[서식 1]

연구자 연구시설 출입신청서 (외부연구자)
※ 첨부서류: ‘연구계획서’, ‘위해성평가 승인서’, 재직증명서 및 신분증 사본, 개인정보활용 및 수집동의서, 외부출입자 보안서약서, 생물안전 3등급 이용자교육 이수증 제출
신청기관	기관명				사업자등록번호
	대표자				전화번호
	사업장 주소
연구과제명
출입기간		년 월 일 ~ 년 월 일
연구책임자		성명	(서명)			소속/직위
		전화번호				이메일
출입신청자		성명				소속/직위
		전화번호				이메일
		건강상태				백신접종
		학력사항	전공: 학위:			경력사항			BL2( )년, BL3( )년 주요취급병원체:
취급예정 생물체 정보		병원체명				계통명
		LMO 명칭				위험군			제 ( ) 위험군
실험실 (생물안전등급)		실험실 호 ( 등급)
이용방식		□ 위탁연구 □ 연구협력 □ 신청기관 단독사용
이용장비		□ 생물안전작업대 □ 세포배양기 □ 원심분리기 □ 냉장고 □ 냉동고 □ 초저온냉동고 □ 멀티모드플레이트리더기 □ 핵산추출기 □ 초저온냉동고
주요 반입장비 (해당 시)		장비명		크키(W x D xH)mm				전기용량(V, A, W)
다음과 같이 연구시설 출입을 신청합니다. 년 월 일 (연구책임자) 소속: 직급: 성명: (서명) (연구원) 소속: 직급: 성명: (서명) (연구원) 소속: 직급: 성명: (서명) (연구원) 소속: 직급: 성명: (서명)